Согласие на обработку персональных данных

г. Москва «____ » ____________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу ______________________________________________
____________________________________________________________________________,
паспорт серия ______ № ____________, выдан ____________________________________
(дата, кем выдан)
_____________________________________________________________________________,
свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие ИП Васин Константин Игоревич (далее – ИП) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, включая в копиях и дубликатах, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе передачу в обслуживающий ИП банк, передачу третьим лицам, действующим на основании договоров, заключенных с ИП, а также для осуществления пропускного режима следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
- дата и место рождения (наименование государства, субъекта Российской Федерации (административно-территориального образования иностранного государства);
- наименование городского, сельского поселения или другого муниципального образования);
- гражданство (подданство), в том числе прежнее, когда и по какой причине изменялось;
- прежние фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дата, место и причина изменения (в случае изменения);
- сведения о свидетельствах государственной регистрации актов гражданского состояния;
- образование (когда и какие образовательные организации окончены, форма обучения, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);
- наличие ученой степени, ученого звания (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов, наименование образовательной или научной организации, год окончания);
- владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации (в какой степени);
- классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское (специальное) звание, классный чин юстиции (кем и когда присвоены);
- квалификационное звание (классная квалификация), кем и когда присвоено;
- допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (в какой организации оформлен, номер и дата, по какой форме, каким органом безопасности проведены проверочные мероприятия);
- выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение
в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, военную службу, иную государственную службу, работу
по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное);
- государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден(а) и когда);
- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, усыновителей, усыновленных, полнородных и неполнородных (имеющие общих отца или мать) братьев и сестер, детей), а также супруга (супруги). Если изменяли фамилию, имя, отчество, то прежние фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
- фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), даты рождения, место рождения, - -- место работы и домашний адрес (адрес постоянной регистрации, адрес фактического места жительства) бывших супругов;
- место рождения, место работы и домашний адрес (адрес постоянной регистрации, адрес фактического места жительства) близких родственников (отца, матери, братьев, сестер
и детей), а также супруга (супруги);
- отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу), реквизиты документов воинского учета;
- наличие (отсутствие) вида на жительство или иного документа, подтверждающего право
на постоянное проживание на территории иностранного государства;
- адрес места жительства (адрес и дата регистрации по месту жительства, месту пребывания, адрес фактического места жительства);
- контактный телефон;
- реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения);
- страховой номер индивидуального лицевого счета;
- реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- лицевые счета в кредитных организациях Российской Федерации, номера банковских карт;
- сведения о судимости, в том числе снятой или погашенной;
- сведения о факте уголовного преследования, прекращении уголовного преследования;
- сведения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации, в федеральных органах исполнительной власти и иных федеральных государственных органах
на должностях, по которым предусмотрено присвоение специальных (воинских) званий (личный номер, стаж службы (выслуга лет) в календарном и льготном исчислении, номер
и дата приказа об увольнении, причина и основание увольнения);
- сведения о пенсионном обеспечении (реквизиты пенсионного удостоверения, удостоверения на льготы, дата назначения (прекращения) пенсии, основание прекращения пенсии, начисляемые суммы, наличие инвалидности (заболевания, травмы, увечья), имеющиеся обязательства по исполнительным листам);
- сведения о разрешении на работу;
- иные сведения, которые субъект персональных данных пожелал сообщить о себе.
Предоставляю право обработки вышеуказанных персональных данных в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации.
Мне известно, что:
1) настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего срока выполнения мною трудовой функции в ИП Васин Константин Игоревич;
2) настоящее согласие может быть отозвано на основании письменного заявления
в произвольной форме;
3) в случае отзыва настоящего согласия ИП Васин Константин Игоревич вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;
4) после прекращения трудовых отношений личная карточка работника формы № Т-2 передается на архивное хранение в течение сроков, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
5) персональные данные, представляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на ИП Васин Константин Игоревич полномочий и обязанностей в рамках осуществления предпринимательской деятельности.

Дата начала обработки персональных данных _________________________
(число, месяц, год)

_________________________
(подпись)